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黔江區實施醫療救助總額控制付費機制

黔江區政府網 www.sfijd.tw2019-10-25 09:10來源:黔江政府網

醫療救助是特困人員、低保對象和建檔立卡貧困人口等困難群體醫療保障的“最后一道防護網”,是解決群體看病難、看病貴的有效制度設計。

10月22日,從黔江區醫保局了解到,為杜絕醫療機構過度醫療問題,黔江區通過對象雙向轉診、總額控制付費、協議指標管理、年終考核清算的方式,建立起 “以收定支、公開透明、激勵約束、風險共擔、保障質量” 的醫療救助資金管理機制。

住院雙向轉診

總額控制付費

據了解,黔江區醫療救助對象住院實行雙向轉診,優先在基層(鄉鎮街道)醫療機構就診就醫,不論是病情嚴重需向上級醫院轉院,還是病情好轉需轉下級醫院康復治療,都按一級、二級、三級醫院的順序,逐級辦理轉診手續。轉診手續作為定點醫院按月申報結算醫療救助費用的要件,無轉診手續的不予支付涉及的墊付醫療救助資金。

黔江區醫保局每年初還按照“量入為出”的原則,參考各定點醫院實際服務能力、前三年運行情況、醫療救助對象實際需求和按當年居民醫保預算總額等因素,預留剛性支出和少量年終清算資金后,合理測算各定點醫院年度醫療救助控制總額,按月根據醫院的實際發生額和日常檢查情況在控制限額內撥付,超支部分納入年終清算。

協議指標管理

年終考核清算

黔江區醫療保障部門會同衛生健康和財政部門,確定醫保政策范圍內住院次均費用、住院自費率、醫保政策范圍內住院報銷率、住院出院人次人數比、救助對象住院出院占比5個考核指標(值),以醫院為單位按自然年度進行核算。年度實際運行值全部在考核范圍內的,為完成考核任務;否則視為未完成考核任務。

每個自然年度結束后,根據各醫院指標完成情況,在當年籌集的醫療救助資金總額內實行年終清算。對全面完成指標考核任務的,不管實際發生額是否超出年度控制總額,均全額付清墊付資金;對未完成指標考核任務的,以超出指標值的比例和對應指標權重為系數,計算出“不予支付額”。對日常檢查發現違規行為的,還不予支付相對應的醫療救助資金。

“醫療救助總額控制付費機制建立以來,各定點醫院誘導住院、過度醫療等現象得到有效遏制,困難群體醫療保障持續健康發展。”黔江區醫保局相關負責人說。(通訊員 李家勇 )

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責任編輯:劉婭
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